入居に関する資料ダウンロード

必要な書類について

書　類	ダウンロード	備　考
あっとほーむ利用申込書	（Word） ・ （PDF）	ご本人・ご家族の方がご記入ください
日常生活動作調査票	（Word） ・ （PDF）	担当ケアマネジャーにご依頼ください （入院中は医療ソーシャルワーカー）
診療情報提供書	（Word） ・ （PDF）	主治医へご依頼ください
【透析の方】透析記録・透析条件		過去2～3回分の記録をご用意ください

あっとほーむ上山田とあっとほーむ戸倉上山田温泉は共有書類となります

書類のご準備ができましたら予めご連絡の上、直接お持ち頂くか、郵送して下さい。

◆ 連絡先 ◆

あっとほーむ上山田　　　　
　026-275-1265　　9：30～17：00

あっとほーむ戸倉上山田温泉
　026-214-2212　　9：30～17：00

◆ 郵送先 ◆

住所：長野県千曲市上山田温泉3-34-3　施設管理者宛て

※お申込み後は各施設で判定会議、事前面談をさせて頂き、お受け入れ出来るかどうかご連絡させて頂きます。